✨護理內外 - 糖尿病及併發症 Diabetes✨

糖尿病酮酸血症 (DKA)、高血糖高滲透壓狀態 (HHS)，包含PDF文檔筆記下載

依照慣例，閱讀正文前，先來做一題考題

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生理解剖學

體內能量需求三大要素：葡萄糖、脂肪、蛋白質
肝臟和胰臟之賀爾蒙在調節

葡萄糖代謝Glucose Metabolism

• 代謝為二氧化碳CO2 和水H2O

• 大腦依賴葡萄糖作為燃料來源（因無法合成或儲存葡萄糖）

脂肪代謝 Fat Metabolism

• 代謝為甘油glycerol和脂肪酸fatty acids

• 當過量使用脂肪酸

  • 有機酮酸keto acids會累積增加

  • 進而導致酮酸中毒（代謝性酸中毒） > 葡萄糖或胰島素的可用性降低

蛋白質代謝Protein Metabolism

• 代謝為胺基酸amino acids

胰臟

腺泡Acini：將消化液分泌到十二指腸中

朗格漢斯島Islets of Langerhans ：將荷爾蒙分泌到血液中

• β Beta細胞：胰島素insulin

  • 主要功能：降血糖

  • 使葡萄糖轉換成肝醣（肝臟、肌肉）、脂肪（脂肪組織）的形式儲存

  • 抑制糖質新生gluconeogenesis並增加蛋白質合成

• α Alpha細胞：升血糖素glucagon

  • 主要功能：上升血糖

  • 促進肝醣分解、糖質新生

  • 維持兩餐之間和禁食期間的血糖

• δ Delta細胞：體抑素somatostatin

  • 主要功能：調解血糖（升降）

  • 同時存在於其他腺體：如下視丘、胃腸道

其他賀爾蒙與血糖的關係

• 兒茶酚胺Catecholamine

  • 腎上腺素Epinephrine（由腎上腺髓質分泌）

  • 去甲腎上腺素Norepinephrine

有助於在壓力期間維持血糖水平

  抑制胰臟β細胞釋放胰島素 > 減少葡萄糖進入肌肉細胞，並增加肌肉的肝醣分解

  增加脂肪酸的利用

• 糖皮質激素Glucocorticoids

  刺激肝臟糖質新生

  在禁食和飢餓期間對於生存至關重要

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糖尿病 Diabetes Mellitus

• 定義

  • 常見慢性病，需要終生透過生活習慣或藥物控制

  • 血糖調節與營養儲存異常，碳水化合物、蛋白質與脂肪代謝紊亂

  • 胰島素可用性和胰島素需求之間不平衡
    

• 病因

  • 第一型：胰島素缺乏，第二型：身體對胰島素作用有拮抗

  • 胰臟β細胞釋放胰島素受損

  • 胰島素受體不足、缺陷、無活性

• 診斷

  • 美國糖尿病學會（ADA）診斷標準，以下任一項 即可診斷糖尿病（DM）

    • 空腹血漿葡萄糖（FPG） ≥ 126 mg/dL（禁食至少8小時）

    • 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）第2小時血糖 ≥ 200 mg/dL

    • 糖化血紅素（HbA1c）≥ 6.5%

    • 隨機血糖 ≥ 200 mg/dL 且有糖尿病症狀（如多尿、多渴、體重減輕）

• 空腹血糖測試（禁食 8 小時以上）

  • 正常 <100 mg/dL

  • 血糖異常/糖尿病前期100-125 mg/dL

  • 糖尿病 > 126 mg/dL

• 隨機血糖測試

  • 糖尿病 > 200 mg/dL

  • 不分空腹或飯後

• 口服葡萄糖耐量測試（OGTT）：常用於診斷妊娠糖尿病

  • 檢查前禁食 8 小時以上

  • 五分鐘內喝75g葡萄糖溶液

  • 驗血糖時間及正常數值

    • 空腹<100 mg/dL

    • 120分後 <140 mg/dL

    • 糖尿病 > 200 mg/dL

• 糖化血色素 (HbA1C)：反映過去3個月(120天)的平均血糖水平

  • 血紅蛋白與葡萄糖結合：葡萄糖在血液中循環時，部分葡萄糖會與紅血球中的血紅蛋白結合，形成HbA1c

  • 紅血球壽命：紅血球的平均壽命約為120天

  • 優點：無需空腹

  • 長期監測：比單次血糖測試更能反映持續的血糖狀況

  • 數值

    • 正常 <5.6%

    • 糖尿病前期（高風險）5.7-6.4%

    • 糖尿病 >6.5%

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代謝症候群Metabolic Syndrome

屬於可預防、可治療的疾病

儘早檢查治療，可預防糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病及腦中風等其他疾病

判定標準（符合三項(含)以上可判定為代謝症候群）

(1)腹部肥：男性腰圍≧90cm、女性腰圍≧80cm

(2)血壓偏高：收縮壓≧130mmHg或舒張壓≧85mmHg

(3)空腹血糖偏高：空腹血糖值≧100mg/dL

(4)空腹三酸甘油酯偏高：≧150mg/dL

(5)HDL偏低：男性<40mg/dL、女性<50mg/dL

糖尿病前期 Prediabetes

飲食、運動和減重等生活方式的改變有助於預防進展為第 2 型糖尿病

第一型糖尿病Type 1 Diabetes 

(胰島素依賴型糖尿病)

• 病因：β細胞被破壞，導致絕對胰島素缺乏

  🫀白話文：體內沒有胰島素

• 風險：先天遺傳

  • 遺傳性疾病、自體免疫疾病 > 兒童、青少年

  • 種族：西班牙裔、非洲裔、的白種人

• 治療

  • 皮下注射胰島素(中長效/長效，搭配餐前短效)

    🫀讀書TIP：體內無胰島素，只能靠施打補充

  • 生活型態調整、運動

🚑第二型糖尿病Type 2 Diabetes🚑 

(非胰島素依賴型糖尿病)

• 病因：β細胞功能受損、身體胰島素抗性

  白話文：體內有胰島素到不夠，或是身體不接受那些胰島素

• 風險：後天行為

  • 40歲以上、肥胖

  • 兒童肥胖

  • 代謝症候群、生活型態（高熱量飲食、長期靜態活動）

• 治療

  • 胰島素

  • 口服、皮下注射

  • 生活、飲食調整方式、減重、增加運動量

糖尿病症狀 （不分類型）

• 三多Three “Polys” ，卻體重下降

  • 多尿Polyuria

  • 多喝Polydipsia

  • 多吃Polyphagia

• 疲勞、感覺異常

• 脫水

  • 高血糖導致增加尿液的滲透壓，導致腎臟排出更多的水分和葡萄糖→尿量增加（多尿）→導致脫水

  • 水份不足：多尿但無法及時補充足夠的水分

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糖尿病的急性併發症

糖尿病酮酸中毒Diabetic Ketoacidosis (DKA)

• 病因

  • 主要發生在第一型糖尿病，也會出現在第二型糖尿病

  • 胰島素缺乏或對胰島素需求增加（如感染、壓力、心臟病）

  • 細胞無法獲取足夠的葡萄糖作為能量來源時，身體開始分解脂肪，產生酮體

  • 酮體積聚會導致血液變得酸性，進而引發酮症酸中毒

  🫀白話文：胰島素不僅「降低血糖」數值，還將這些過多的糖分轉換成細胞所需要的葡萄糖，等於沒有胰島素，細胞無法得到所需的葡萄糖，只好分解體內有的脂肪取得能量

• 診斷

  • 尿液：酮體Ketones (+)     

  • 抽血：血糖 350 – 500、鈉/鉀 正常值或偏高、滲透壓 偏高、酮體Ketones (+)

    • ABG：代謝性酸中毒

      • pH ↓6.8 - 7.3酸

      • pCO2 ↓20 – 30鹼（代償，所以pCO2呈鹼）

      • HCO3 ↓15酸

• 症狀

  • 多尿、多喝（口渴）：血糖過高，導致頻繁排尿和極度口渴

  • 疲勞、虛弱：身體無法有效利用葡萄糖作為能量來源

  • 腹痛、噁心：酮體積聚會引發胃腸道症狀

  • 呼吸急促、困難：酸中毒導致呼吸深而快（庫斯莫呼吸）

  • 呼氣水果味：酮體導致

  • 意識混亂、昏迷：嚴重的酸中毒會影響腦功能

• 治療

  • 目的：糾正高血糖、酸中毒、電解質失衡

  • 液體補充：靜脈注射N/S

    • 脫水時第一給予液體

  • 胰島素療法：靜脈注射胰島素來降低血糖水平

    🫀考點：只有RI Regular Insulin可以靜脈注射

    • 與D5W一起給予，避免血糖降太快，導致低血糖

  • 電解質補充：特別是鉀離子，胰島素導致血鉀下降

  • 🫀讀書TIP：

    細胞離子進出機制Na+/K+ ATPase

    胰島素不僅降血糖，還促使鉀離子進入細胞，當大量鉀離子進入細胞後，血液中的鉀濃度會降低，導致低血鉀

    臨床給藥：就算血鉀在正常值，還是給予鉀KCL!

• 護理措施

  • 密切監測：BS Q2H、K Q6H (各間醫院的規定會有些許不同)

  • 胰島素、電解質、水分管理：測量體重、I/O

• 護理衛教

  • 糖尿病管理：定期監測血糖，遵守醫生治療計劃，按時服藥

  • 及時就醫：出現DKA症狀，立即就醫，及早干預和治療
    

高滲透壓性高血糖狀態Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS)

• 病因

  • 主要發生在第二型糖尿病

  • 極高血糖和顯著的脫水，但沒有酮症酸中毒

• 診斷

  • 抽血：血糖 >600、滲透壓極高 >320、酮體(-)

  • ABG：正常

• 症狀（血糖值比DKA更高，所以症狀更加劇）

  •  極度口渴、多尿：高滲透性利尿，引起頻繁排尿和脫水

  • 極度疲勞、虛弱

  • 意識混亂或昏迷高滲透壓和脫水對中樞神經系統的影響

  • 視力模糊：高血糖對視神經的影響

• 治療和護理措施

  • 同DKA，但由於脫水更嚴重、血糖更高，所以治療時間相對較長
    

低血糖Hypoglycemia

• 病因

  • 血液中胰島素相對過量

  • 進食不足、運動增加、藥物改變、注射部位改變

• 診斷

  • 血糖 <70

• 症狀

  •  輕度：震顫、冒冷汗、飢餓感、心跳加速、頭痛、煩躁或情緒波動

  • 中度：注意力不集中、頭暈、視力模糊、虛弱或疲勞

  • 重度：意識改變、痙攣、癲癇、昏迷

• 治療

  • 輕中度：給予15-20克口服葡萄糖，如糖果、果汁、蘇打水（果汁是首選，因液體的糖分吸收快速）。15分鐘後，再測量血糖數值

  • 重度或無法進食者：50% Glucose注射或肌肉注射
    

糖尿病的慢性併發症

• 血管的病變

  • 小血管：腎臟、眼睛

  • 大血管：腦部、心臟、下肢

• 心血管疾病：冠心病、中風、高血壓、動脈粥樣硬化（動脈硬化）

• 腎臟疾病（糖尿病腎病）：腎小球硬化、慢性腎衰竭

• 神經系統疾病（糖尿病神經病變）：

  • 周圍神經病變：手腳麻木、刺痛

  • 自主神經病變：影響消化、心臟、血壓

• 眼部疾病（糖尿病視網膜病變）：視網膜病變（導致失明）、白內障、青光眼

• 足部疾病：糖尿病足（潰瘍、感染）、足部壞疽（嚴重情況下可能需要截肢）

  • 預防：特別是趾縫之間

  • 每日檢查足部、足底和趾縫之間，是否有水泡、割傷、紅腫、感染或其他異常情況

  • 保持足部清潔和乾燥： 用溫水和溫和的肥皂洗腳，洗後徹底擦乾。

  • 適當的潤膚：使用乳液，但避免在趾縫之間塗抹。

  • 修剪趾甲：定期修剪趾甲，避免剪得過短或剪出尖角，以防刺傷皮膚。

  • 穿戴適合的鞋襪

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資料來源

代謝症候群. 衛生福利部國民健康署. (n.d.-a).https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=221

Hinkle, J. L. & Cheever, K. H. (2022). In Hinkle & Cheever (Eds.),Brunner & Suddarthʼs textbook of medical-surgical nursing.Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins.

Norris, T. L. (2019). Porthʼs Essentials of pathophysiology (5thed.) Wolters Kluwer.