✨ 護理內外 - 靜脈血栓栓塞✨

深層靜脈血栓、肺栓塞，包含PDF文檔筆記下載

很重要的讀書TIPs

深層靜脈血栓 → （導致）肺栓塞 → （導致）右心衰竭

靜脈血栓的關鍵字：「預防勝於治療」、「早期診斷，早期治療」

深層靜脈血栓不可怕，最怕的是血栓脫落塞著肺部

肺栓塞不只導致無法呼吸，還會連累一家人的心臟

建議搭配學習：

✨ 護理筆記系列 - 栓塞概念✨

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）

• 生理解剖

  

• 病理學

  • 血栓在深靜脈內形成，導致血流受阻的一種疾病

  • 常見部位

    • 下肢：深靜脈血栓 Deep Vein Thrombosis, DVT

    • 肺部：肺栓塞 Pulmonary Embolism, PE

  • 血液在血管中能流動依賴於血液的成分（紅血球、血小板、血漿蛋白、凝血因子、發炎因子等），以及動脈和靜脈管腔內的內皮層之間複雜的構造

    白話文：
    
    道路車流量順不順需要考慮到
    「路平整程度（血管功能）」、「道路寬度（有無動脈粥狀硬化）」
    「車子車況（血球的健康程度）」
    以上出現問題會導致塞車（流量變慢），甚至導致車流完全動不了（栓塞）

    讀書TIPs：

    栓塞的診斷和治療很複雜，因以上單一問題，出現狀況就會增加栓塞的發生

• 風險因素

  • 住院治療的高危險因子：麻醉時間超過30分鐘、住院時間超過72小時

  • 菲爾紹三要素Virchow’s Triad

    • 血管壁異常：損傷，促使血栓形成

      • 侵入性治療、創傷性損傷

      白話文：道路維修，或路上有坑洞導致車禍

    • 血液高凝狀態：血液黏稠度、凝固性增加

      • 止血系統的各種改變導致：發炎因素、細胞激素釋放、促血栓蛋白、抗凝血因子的缺乏

      • 原因：壓力、手術/創傷、癌症、妊娠、藥物引起（口服避孕藥、雌激素、其他荷爾蒙替代品）、慢性炎症（病態肥胖、風濕病、潰瘍性結腸炎）、大量吸菸、脫水

      白話文：路上出現了一台老爺車或裝滿貨物的卡車，車輛行使過慢

    • 血液滯留：血液流動減慢

      • 長時間不活動（臥床、活動受限、長途飛機）、血流受阻

      白話文：路上有一堆違規停車車輛，停著不走

---

深層靜脈血栓Deep Vein Thrombosis, DVT

為何是「深層」，淺層靜脈栓塞不重要嗎？
淺靜脈血栓發生於靜脈插管或局部蜂窩性組織炎等誘發因素，治療通常不需要任何抗凝血治療，另外淺層的靜脈血管相對較小，血栓就算脫落，也不同意造成其他部位的栓塞

• 病理學

  • 深層靜脈內形成的血塊，最常見為腿部、但也可能發生在手臂、腸系膜和腦靜脈

• 診斷及風險評估

  • 霍門氏病徵（Homan's sign）：腳趾壓向足背時，小腿肚感到劇烈疼痛

  • Wells 評分：≤ 0 低風險、1 - 2中風險、≥ 3高風險（護理不考，請忽略）

    • +1活動性癌症（正在或6 個月內接受過治療）

    • +1下肢癱瘓、無力或近期使用石膏固定

    • +1近期臥床 ≥3天，或12週內接受大手術

    • +1沿深靜脈系統局部壓痛

    • +1患肢腫脹

    • +1小腿腿圍患肢比健肢多 ≥3公分

    • +1患肢凹陷性水腫

    • +1形成淺層靜脈側支循環（皮膚表面可見細小靜脈）

    • +1曾診斷為 DVT

    • -2 其他疾病的可能

  • 抽血：D-dimer >500 ng/ml （<500可以直接排除DVT的可能性）

    讀書TIPs：Ｄ-dimer 是什麼？

    • 當血管受傷時，纖維蛋白原（Fibrinogen）被凝血酶轉化為纖維蛋白（Fibrin），形成血栓，血栓需要分解時，纖溶酶（Plasmin）作用於交聯纖維蛋白，釋放出D-dimer

    白話文：Ｄ-dimer是血栓被溶解時的廢物，數值越高代表（雪莉在攻擊你的村莊）體內有血栓，而身體努力的在把他們分解

  • 超音波ultrasonography、電腦斷層血管攝影CTA、磁振造影MRI、靜脈血管攝影

• 症狀

  • 術後病人較容易出現小的、無症狀的、遠端的、非阻塞性血栓

  • 局部（栓塞部位）

  • 腫脹/水腫：受影響肢體（尤其是小腿）明顯腫脹

  • 疼痛/壓痛：多為隱隱作痛，活動或觸摸時加重

  • 皮膚變色：發紺、紅斑、青紫

• 治療

  • 藥物：血栓溶血劑、抗凝血劑（heparin、warfarin）

    護理師國考超愛考：

    ✨ 護理筆記藥理 – Heparin & Warfarin ✨

  • 侵入性：外科手術取栓、傳統導管溶栓術、超音波震盪導管溶栓術

  • 醫療級壓力襪

• 護理措施

  • 增加血液循環，減少腫脹

    • 抬高肢體，高於心臟

    • 穿著大腿或膝蓋高的彈性襪

    • 避免在膝蓋下方使用護膝或枕頭

  • 避免按摩四肢

  • 監測皮膚溫度、水腫情形，測量大小腿圍

• 併發症

  • 肺栓塞：嚴重且致命，呼吸短促和胸部疼痛

  讀書TIPs：膝部以上腿層靜脈血栓（股、髂靜脈）較容易導致，因血流量大、血流壓力高

  白話文：血栓容易被沖到肺部，導致肺栓塞

  • 深靜脈功能不全：慢性腫脹、疼痛、皮膚色素沉著，甚至潰瘍

• 預防措施

  預防勝於治療，DVT最怕的是肺栓塞併發症的發生

  • 鼓勵手術後早期活動、穿戴彈性壓力襪、使用間歇性氣動壓力裝置（IPC）

  • 避免久坐，鼓勵長途旅行時多走動或活動腳踝

    讀書TIPs：

    • 透過 菲爾紹三要素Virchow’s Triad 了解如何預防

      • 血管壁異常：比較無法預防，因手術和外傷無法避免，所以得知，故手術（尤其是需要較長時間的大手術）就會讓是DVT的高風險

      • 血液高凝狀態：多喝水（稀釋血液濃度）

      • 血液滯留：多起來走動（靜止不動時，血液有在流動，但速度較緩慢）

肺栓塞

• 病理學

  • 栓塞

    • 血栓：來自深靜脈血栓（DVT），特別是下肢或骨盆

    • 其他栓子：

      • 脂肪栓（骨折）：骨折時骨髓中的脂肪被釋放進入靜脈系統，脂肪隨血液流向肺循環，導致微血管阻塞

        讀書TIPs：長骨或大塊骨頭骨折較常發生，因富含的脂肪較多

      • 羊水栓塞（分娩）：羊水及其成分（胎脂、胎兒細胞、胎便）進入母體血液循環，導致栓塞

      • 氣栓（潛水）：潛水上升（上岸）速度過快，或未正確進行減壓，環境壓力驟降，溶解在血液和組織中的氮氣會迅速形成氣泡，該氣泡進入血液循環變成氣栓

  • 栓塞阻斷血流，導致肺組織缺血缺氧，影響氣體交換，導致低氧血症

  • 引起右心壓力負荷增加，導致急性右心衰竭（肺源性心臟病）

    讀書TIPs：

    • 血液循環 詳細請閱讀：

      ✨護理筆記內外 – 冠狀血管疾病✨

      • 肺循環：右心 → 肺動脈 → 肺 → 肺靜脈 → 左心 → 體循環

      • 肺栓塞後，血流一路塞回右心，導致右心臟工作量增加

• 風險評估：同DVT

  讀書TIPs：肺栓塞中的血栓，發生率高於其他栓子，DVT的栓塞脫落到肺部之前，還能因得知有DVT，而去預防肺栓塞的發生，但其他栓子幾乎沒有前兆，所以一但發生，致死率很高

• 診斷

  • 抽血檢查

    • ABG：高碳酸血症、呼吸性酸中毒、乳酸性酸中毒

      • 輔助判讀，當胸部X光正常但原因不明的低血氧時

        詳細請閱讀

        ✨ 護理筆記內外 – ABG疾病 ✨

    • ↑BNP (B-type Natriuretic Peptide/ NT-proBNP)

      • 輔助判讀，監測肺栓塞導致右心室功能障礙的嚴重程度

    • ↑肌鈣蛋白 - I （Troponin - I）

      • 預後輔助判讀，監測肺栓塞導致右心室功能障礙的嚴重程度

      讀書TIPs：肌鈣蛋白是心肌梗塞的診斷黃金準則，但記得心肺一家人，故可以來評估心肌受損程度

  • 胸部X光片（CXR）：輔助判讀，因可能呈現正常或可能顯示非特異性異常（肺不張或積液）

  • 心電圖（ECG）：心搏過速和非特異性ST 段、T 波改變

  • 電腦斷層肺血管攝影（CTPA）：首選

    • 需注射顯影劑，故需評估是否對碘劑過敏，腎功能不全者而進行靜脈補液

  • 肺部閃爍掃描：平面通氣/灌注掃描（V/Q 掃描）

  • 已經不推薦的方式：磁振造影血管攝影 (MRA)、心導管

• 症狀

  • 生命徵象變化：呼吸急促（RR >20）、血壓下降（< 90/40mmHg）

  • 呼吸困難：突然發生

  • 胸痛：類似心絞痛或胸膜炎疼痛，隨呼吸加重

  • 咳血：小血管破裂引起

  • 心悸、焦慮、出汗、晕厥、休克

  • 下肢腫脹或疼痛（DVT存在）

• 治療

  • 初始治療重於支持性措施

    • 氧氣治療：是病人情況給予氧氣，對於不穩定病人應使用機械通氣（非侵入性或侵入性）

    • 血栓溶血劑

    • 抗凝血劑

      • Low-molecular-weight heparin (LMWH)

      • Heparin、Warfarin

      • 新型口服抗凝血劑：-vir結尾

        • glecaprevir/sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir併發急性右心室衰竭

    • 機械心肺支援裝置：體外膜氧合 (葉克膜ECMO)

  • 慢性治療及預防復發

    • Warfarin

    • 非維他命K 拮抗劑類口服抗凝血劑：-xaban結尾

      • apixaban、edoxaban、rivaroxaban

• 併發症

  • 復發性血栓栓塞、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

  • 右心衰竭、心臟休克

• 預防措施

  • 血栓：預防DVT的發生

  • 脂肪栓：骨折儘早固定，穩定骨折，減少脂肪釋放到血液中的風險

  • 羊水栓：難以預防

  • 氣栓：潛水時正確減壓

---

PDF文檔下載

---

參考資料

Ashorobi, D., Ameer, M. A., & Fernandez, R. Thrombosis. [Updated 2024 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538430/

Betts, J. G., Young, K. A., Wise, J. A., Johnson, E., Poe, B., Kruse, D. H., Korol, O., Johnson, J. E., Womble, M., & DeSaix, P. (2022). Anatomy and physiology 2e. OpenStax. https://openstax.org/details/books/anatomy-and-physiology-2eNorris, T. L. (2019). Porth’s essentials of pathophysiology (5th ed.). Wolters Kluwer.

Waheed SM, Kudaravalli P, Hotwagner DT. Deep Vein Thrombosis. [Updated 2023 Jan 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/

Vyas V, Sankari A, Goyal A. Acute Pulmonary Embolism. [Updated 2024 Feb 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560551/

---

更多地方您可以找到我

Instagram: https://www.instagram.com/weibuh_rn/

Threads: https://www.threads.net/@weibuh_rn

🌼不論是申請考試，或是備考期間有任何問題，歡迎請IG私訊🌼

如內容有錯誤，或是版權問題

請聯繫email: WeiBuh.RN@gmail.com

本護理站的所有筆記可自行運用在非營利的教學上

但一切營利行為的引用，請先透過email聯繫授權